Pas toujours facile d’y voir clair dans les remboursements de soins médicaux. Certaines assurances complémentaires santé s’engouffrent dans la complexité des contrats et pratiquent un démarchage abusif. L’association CLCV – Consommation logement et cadre de vie – revient sur les mesures les plus récentes et les points à connaître pour comprendre son contrat de complémentaire santé.

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Attention au démarchage abusif en matière d’assurances complémentaires santé et de mutuelles. Certains clients se sont retrouvés liés par des contrats après un simple échange téléphonique ou un réponse à un SMS ! Depuis, des mesures ont été prises pour éviter ces abus ; elles ne sont pas encore entrées officiellement en vigueur mais les recommandations du Comité consultatif du secteur financier peuvent servir de base pour révoquer un contrat qu’on n’a pas souhaité signer.

Le Comité consultatif a publié une brochure explicative pour bien comprendre et bien choisir son assurance santé et un glossaire de l’assurance complémentaire santé.

Bien comprendre les différentes notions liées au remboursement des soins est en effet crucial. En voici quelques définitions de base :

La base de remboursement : c’est ce que rembourse la sécurité sociale (caisse primaire d’assurance maladie) selon un tarif de référence dit “Tarif de convention (TC)” parfois il peut s’agir d’un Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement et qui est très inférieur au tarif de convention, et enfin d’un Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Le remboursement est rarement de 100 % ; le patient doit notamment payer une participation forfaitaire d’un euro pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ».

Le ticket modérateur : c’’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie. Son montant varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail…), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Le reste à charge : le ticket modérateur, la participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires.

C’est la complémentaire santé (assurance ou mutuelle) en contrat dit “responsable” (la plupart des contrats) qui rembourse tout ou partie du reste à charge (sauf la participation forfaitaire). Mais tout dépend du contrat.
Certains remboursements complémentaires sont exprimés en pourcentages : pour espérer avoir un complément il faut que ce pourcentage dépasse 100%.
D’autres remboursements complémentaires sont exprimés en euros.

Le reste à charge zéro : où en est-on ?

Le gouvernement a décidé par un décret publié au Journal officiel du 12 janvier 2019 d’appliquer progressivement le remboursement intégral (reste à charge zéro) par la Sécurité sociale et les complémentaires santé de certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives. La mesure s’appuie sur des tarifs plafonds : en matière d’optique par exemple, les montants de prise en charge dépendent du type de correction prescrit (jusqu’ à 800 € pour des verres progressifs) avec, pour les montures, un remboursement maximal de 100 € dans tous les cas. Ces garanties seront limitées à une paire de lunettes par période de 2 ans (à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé peut être prévu notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue).